Руководителю следственного управления  Следственного комитета Российской Федерации по Самарской области 

генерал-майору юстиции

В.В. Самодайкину 

	от 							                          

                            			(фамилия, имя, отчество)
                            					зарегистрированного по адресу:                                        
                            																										    (индекс, адрес, контактные телефоны)

Заявление

Согласен на проведение в отношении меня и моих родственников специальных проверочных мероприятий в порядке, определенном нормативными правовыми актами Российской Федерации и Следственного комитета Российской Федерации.

«____» ___________ 20 ___ г.                                             ___________________
	      (подпись)